当前位置:首页 > 德阳白癜风医院  >

自助网络在线初诊表

*院方郑重承诺,以下信息绝对保密*

1.您是否已到医院确诊?

2.是否服用相关药物?

3.患病时间有多久?

4.是否有家族遗传史?

姓名:

性别:

联系方式:

温馨提示:您所填的信息我们将及时反馈给医生进行诊断,对 于您的个人信息我们承诺绝对保密!请您放心